Диагностика

Когда человек говорит «проверить зрение», он обычно имеет в виду таблицу с буквами и подбор очков. Это одно измерение из многих, и отвечает оно на один вопрос: насколько чётко глаз видит сейчас. Почему он видит именно так — по таблице не видно.

Глаз удобно представлять как связку из четырёх частей. Оптика — роговица и хрусталик, они собирают лучи. Сетчатка — внутренняя оболочка, которая превращает свет в нервный сигнал. Зрительный нерв — кабель, по которому сигнал уходит в мозг. И внутриглазное давление — среда, в которой всё это работает. Зрение снижается, если ломается любое из четырёх звеньев, а лечение у них разное. Поэтому обследование и состоит из нескольких исследований: каждое отвечает на свой вопрос, и вместе они складываются в картину.

Что показывает каждая группа исследований

Оптика и рефракция. Здесь измеряют остроту зрения, степень близорукости, дальнозоркости и астигматизма, оценивают форму роговицы. По этим же измерениям видно, какая коррекция нужна, и с них начинается разговор о лазерной коррекции: подходит метод или нет, решают по ним.

Сетчатка послойно — оптическая когерентная томография. ОКТ — это, по сути, срез сетчатки, полученный без всякого вмешательства. Луч света сканирует глазное дно, и прибор показывает сетчатку слой за слоем, с точностью до микронов: видно отёк, утолщение, расслоение, состояние зрительного нерва. Пациент при этом сидит перед прибором и смотрит на метку — ничего к глазу не прикасается. Исследование выполняется на томографе CIRRUS HD-OCT 5000 (Carl Zeiss).

Сосуды сетчатки. У CIRRUS есть модуль AngioPlex: он строит карту сосудов сетчатки ещё одним сканированием. Раньше для такой карты в вену вводили краситель — здесь краситель не вводят, поэтому и вопрос его переносимости не встаёт. Классическая ангиография с контрастом тоже возможна: её выполняет ретинальная камера TRC-NW8F (Topcon). Сосудистая картина сетчатки — это область, где важно, кто смотрит снимок: ОКТ-ангиографию у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией, диабетической ретинопатией и окклюзиями вен сетчатки проводит Татьяна Сергеевна Мыскова, которая этих же пациентов и лечит.

Фотография глазного дна. Та же камера TRC-NW8F делает снимок без расширения зрачка — не нужно ждать действия капель и потом полдня ходить с расплывающимся зрением. Кроме цветного кадра она снимает в режимах, где отчётливее видны сосуды и нервные волокна. Главное в снимке — то, что он остаётся в карте: при следующем визите врач сравнивает два кадра. Врач может рекомендовать делать это исследование в динамике.

Поле зрения. Автоматический периметр Humphrey (Carl Zeiss) проверяет всё то, что человек видит вокруг точки, на которую смотрит. Пациент садится перед прибором, фиксирует взгляд в центре и нажимает кнопку, когда замечает вспышку сбоку. Прибор составляет карту чувствительности глаза и сравнивает её с возрастной нормой и с прошлыми результатами этого же пациента. Это важно потому, что глаукома годами не даёт симптомов: поле зрения сужается с краёв, а мозг достраивает картинку.

Работа сетчатки и зрительного нерва. Комплекс NOVA ARGOS (Diopsys) проверяет не строение глаза, а его работу. Вокруг глаза накладывают электроды, пациент смотрит на вспышки или мелькающий шахматный узор, а прибор регистрирует, какими электрическими импульсами отвечают сетчатка и зрительный нерв. Отвечать вслух и нажимать кнопки не нужно: метод объективный и не зависит от самооценки пациента. Такое исследование помогает разобраться, когда зрение снижено, а снимки и томограмма выглядят нормально. Методикой владеют не все офтальмологи: в клинике электрофизиологию выполняют Екатерина Сергеевна Городнянская, Евгения Михайловна Ревняга и Валерия Михайловна Плантус.

Ультразвук. Сканер Compact Touch (Quantel Medical) нужен тогда, когда заглянуть внутрь глаза светом невозможно: при зрелой катаракте, помутнении роговицы, кровоизлиянии свет через глаз не проходит, а ультразвук проходит. Прибор показывает состояние сетчатки и стекловидного тела и заодно измеряет размеры глаза; датчик прикладывают к веку или к глазу под обезболивающими каплями. Именно ультразвук помогает ответить на главный вопрос перед операцией по катаракте: в порядке ли сетчатка за помутневшим хрусталиком.

Диагностика нужна не только тогда, когда что-то беспокоит. Часть глазных заболеваний устроена так, что первые жалобы появляются на той стадии, когда потеряна уже заметная часть зрения. Ниже — поводы прийти и ситуации, в которых обследование ограничено или откладывается.

Когда обследование нужно по жалобам

• Зрение стало хуже — вдаль, вблизи или в сумерках; очки, которые раньше подходили, перестали устраивать.
• Перед глазом пелена, туман, ощущение «мутного стекла», ореолы вокруг источников света.
• Появились или резко умножились «мушки», плавающие нити, вспышки и молнии сбоку.
• Прямые линии кажутся волнистыми, в центре картинки появилось пятно, буквы в тексте выпадают.
• Двоение, боль в глазу, покраснение, светобоязнь, резь и ощущение песка, слезотечение.
• Сузилось поле зрения — стали задевать дверные косяки, теряете предметы сбоку, стало труднее водить в темноте.
• Головные боли и утомление при работе за монитором, которые не проходят от отдыха.

Отдельно: внезапная вспышка с наплывом мушек, резкая боль или резкое падение зрения — это повод обратиться немедленно, не дожидаясь удобной даты.

Когда обследование нужно без жалоб

• Возраст после 40 лет. В этом возрасте начинает меняться хрусталик, и в этом же возрасте чаще выявляют глаукому.
• Сахарный диабет. Диабет повреждает сосуды сетчатки задолго до того, как меняется зрение; частоту осмотров определяет врач.
• Повышенное артериальное давление, перенесённые сосудистые события.
• Близорукость средней и высокой степени. Растянутая сетчатка — фактор риска её разрывов и отслойки, периферию проверяют отдельно.
• Глаукома у родителей, братьев и сестёр. Наследственная предрасположенность известна, и её проверяют измерением давления, периметрией и осмотром зрительного нерва.
• Длительный приём глюкокортикостероидов — в каплях, таблетках или ингаляциях; они могут повышать внутриглазное давление.
• Травма глаза или головы в прошлом, в том числе давняя.

Когда диагностика — часть подготовки к лечению

• Перед лазерной коррекцией зрения. Обследование определяет, какой метод возможен и возможен ли вообще. Метод коррекции подбирается по результатам диагностики.
• Перед заменой хрусталика и операцией по катаракте. Нужны измерения размеров глаза и расчёт оптической силы искусственного хрусталика, а также ответ на вопрос, в каком состоянии сетчатка за помутневшим хрусталиком.
• Наблюдение в динамике. При глаукоме, диабетической ретинопатии, возрастных изменениях сетчатки повторные измерения важнее однократных: смысл имеет не отдельная цифра, а её изменение со временем.
• Второе мнение. Со снимками и заключениями из другой клиники прийти можно; какие исследования придётся повторить, зависит от их давности и от вопроса, на который нужно ответить.

Ограничения

• Диагностика ничего не лечит. Она отвечает на вопрос «что происходит» и «что делать дальше». Иногда ответом будет наблюдение, иногда — очки, иногда — операция, а иногда выяснится, что причина снижения зрения не офтальмологическая и нужен другой специалист.
• Часть исследований требует расширения зрачка. После капель на несколько часов расплывается зрение вблизи и усиливается светочувствительность: за руль в этот день лучше не садиться, а взять с собой солнцезащитные очки или сопровождающего. Снимок глазного дна на TRC-NW8F делается без расширения зрачка, но осмотр периферии сетчатки — с расширением.
• Периметрия и электрофизиология требуют участия. Нужно удерживать взгляд в одной точке и нажимать кнопку на вспышки. На сильной усталости, при выраженном снижении зрения или при треморе результат получается менее надёжным, и исследование иногда приходится повторять.
• Оптическим методам нужны прозрачные среды. При зрелой катаракте, плотном помутнении роговицы, кровоизлиянии в стекловидное тело томограф и камера картинку не получат. В таких случаях работает ультразвук — он видит через непрозрачную среду, но показывает не слои, а общее строение.
• Контрастная ангиография — исследование с введением препарата. У него есть противопоказания и требования к подготовке, назначает его врач и только при показаниях. Бесконтактная ОКТ-ангиография на AngioPlex этих ограничений не имеет, но и заменяет контрастное исследование не всегда.
• Контактные линзы искажают измерения роговицы. Перед кератотопографией и подбором коррекции их просят снять заранее: однодневные и двухнедельные — за 5–7 дней, месячные — за неделю, жёсткие — за 3 месяца, ортокератологические (ночные) — за 6 месяцев.
• Одно обследование не закрывает вопрос навсегда. При хронических заболеваниях глаза измерения повторяют с интервалом, который назначает врач.

1. Запись

Записаться можно по телефону или заполнить заявку на сайте. Вы оставляете имя и номер, администратор перезванивает, уточняет причину обращения и подбирает время. Перезваниваем в рабочее время.

При записи скажите, что именно вас беспокоит и есть ли уже поставленный диагноз, — от этого зависит, к какому врачу вас запишут и сколько времени займёт приём. Объём исследований перед операцией другой, чем на обычном приёме, — предупредите об этом заранее.

2. Подготовка

• Возьмите паспорт, очки и контактные линзы, которыми пользуетесь, и старые рецепты, если они сохранились.
• Принесите выписки, снимки и заключения из других клиник — врачу важно, с чего всё начиналось.
• Запишите или сфотографируйте список препаратов, которые принимаете постоянно, включая глазные капли.
• Если планируется расширение зрачка, продумайте дорогу домой заранее: за руль после капель садиться не стоит.
• Контактные линзы снимите до визита — срок вам скажут при записи.

3. Приём и обследование

Приём начинается с беседы. Врач выясняет, что и когда изменилось, какие заболевания у вас имеются, что принимаете, были ли операции и травмы. Это не формальность: диабет, гипертония, приём гормональных препаратов напрямую отражаются на глазах и меняют список исследований.

Дальше идут базовые измерения: острота зрения, рефракция, внутриглазное давление, осмотр переднего отрезка глаза и глазного дна. Уже после них становится понятно, какие приборные исследования нужны — назначают не всё подряд, а то, что отвечает на конкретный вопрос.

• ОКТ на CIRRUS HD-OCT 5000 — если вопрос про центральную зону сетчатки, отёк, макулу или про толщину слоя нервных волокон при подозрении на глаукому.
• ОКТ-ангиография на AngioPlex — если нужно посмотреть сосуды сетчатки без введения контраста.
• Снимок глазного дна на TRC-NW8F — чтобы зафиксировать картину в карте и иметь точку отсчёта на будущее; контрастная ангиография — по отдельным показаниям.
• Периметрия на Humphrey — если проверяют поле зрения: при глаукоме, заболеваниях зрительного нерва, после сосудистых событий.
• ЭФИ на NOVA ARGOS — если нужно оценить, как работают сетчатка и зрительный нерв, а не только как они выглядят.
• Ультразвук на Compact Touch — если оптические методы не проходят из-за помутнений, а также для измерения размеров глаза.

Ощущения на большинстве исследований сводятся к тому, что нужно сидеть неподвижно и смотреть на метку. Ультразвук проводится под обезболивающими каплями, при электрофизиологии на кожу вокруг глаза накладывают электроды. Что именно вы почувствуете на конкретном исследовании, врач объясняет до его начала — спрашивайте, если что-то непонятно.

4. Разбор результатов

Дальше врач собирает измерения вместе и объясняет: что нашли, что это значит, что будет, если ничего не делать, и какие есть варианты. Просите показать снимки и объяснить цифры — это ваши данные, и их нормально не понять с первого раза. Хороший признак разговора: вы уходите, зная не только диагноз, но и срок следующего визита.

Из разбора выходит один из четырёх вариантов: наблюдение с назначенным интервалом; очковая или контактная коррекция; лечение — консервативное, лазерное или хирургическое; направление к другому специалисту, если причина не в глазах.

5. Что дальше

Если по результатам обсуждается операция — лазерная коррекция, замена хрусталика, лазеркоагуляция сетчатки, — потребуется дополнительное обследование под конкретное вмешательство: расчёт искусственного хрусталика, детальная оценка роговицы, осмотр периферии сетчатки. Часть исследований к этому моменту уже сделана, часть добавится.

Если речь о хроническом заболевании, диагностика превращается в наблюдение: врач назначает интервал повторных визитов, и на каждом делают те же измерения на тех же приборах. Смысл именно в сравнении — снимок и карта поля зрения из карты ложатся рядом с новыми.