Хирургия катаракты

Внутри глаза, сразу за радужкой, находится хрусталик — прозрачная двояковыпуклая линза размером примерно с чечевичное зерно. Вместе с роговицей она собирает свет в изображение на сетчатке, а в молодости ещё и меняет форму, позволяя переводить взгляд с дальнего на близкое. Пока хрусталик прозрачен, свет проходит через него почти без потерь.

Катаракта — это помутнение вещества хрусталика. Мутная линза рассеивает свет, и до сетчатки он доходит уже не собранным в чёткую картинку. Важно понимать, что катаракта — не плёнка на поверхности глаза, которую можно снять или растворить. Меняется само вещество линзы: белки, из которых она состоит, теряют прозрачность и перестают пропускать свет так, как раньше.

Почему хрусталик мутнеет

Чаще всего причина возрастная: с годами обмен веществ внутри хрусталика меняется, и его прозрачность постепенно снижается. Это самый распространённый вариант, и он не связан с тем, много ли человек читал, сидел ли за компьютером или носил очки.

Помутнение может развиться и по другим причинам:

• травма глаза — иногда через годы после самого повреждения;
• сахарный диабет и некоторые другие обменные заболевания;
• длительный приём отдельных лекарств, в частности гормональных препаратов;
• перенесённые воспалительные заболевания глаза;
• ранее выполненные внутриглазные операции;
• врождённое помутнение, которое обнаруживают в детстве.

Причина влияет на то, как быстро развивается помутнение и что ещё нужно проверить в глазу перед операцией, поэтому на приёме врач подробно расспрашивает о перенесённых болезнях и травмах.

Как это замечают

Катаракта развивается медленно и обычно не болит — этим она и обманчива. Человек привыкает к тому, что видит хуже, и объясняет это усталостью или возрастом. Признаки, на которые обращают внимание чаще всего:

• зрение как будто через запотевшее стекло, туман или пелену, которые не проходят после моргания;
• цвета становятся тусклее, приобретают желтоватый оттенок;
• усиливается засвет: фары встречных машин и фонари дают ореолы, вечером за рулём становится заметно труднее;
• очки перестают помогать, и их приходится менять чаще обычного;
• вблизи вдруг стало видно лучше, а вдаль — хуже: помутнение может временно усилить близорукость, и это нередко принимают за улучшение зрения;
• двоение предметов при взгляде одним глазом.

Часто один глаз отстаёт от другого, и пока второй справляется, снижение долго остаётся незаметным. Поэтому катаракту нередко находят на плановом осмотре у офтальмолога, а не по жалобам.

Как лечат катаракту сегодня

Прозрачность помутневшего хрусталика не восстанавливается: ни капли, ни витамины, ни упражнения не возвращают его в исходное состояние. Помутневший хрусталик удаляют и заменяют искусственной линзой — интраокулярной линзой, сокращённо ИОЛ. Она остаётся в глазу постоянно и не требует ухода, замены или снятия на ночь.

Основная методика называется факоэмульсификацией. Хрусталик не извлекают целиком: через прокол размером до 2 мм в глаз вводят ультразвуковой наконечник, он размягчает и дробит помутневший хрусталик прямо внутри глаза, а частицы тут же вымываются через тот же прокол. Затем в освободившуюся капсулу — тонкий прозрачный мешочек, в котором хрусталик и находился, — через тот же прокол вводят свёрнутую линзу, и внутри глаза она расправляется. Разрез такого размера заживает сам; в некоторых случаях накладываются небольшие швы.

В клинике эти операции выполняются на хирургической системе Visalis 500 производства Carl Zeiss. Она позволяет дозировать ультразвук так, чтобы использовать его как можно меньше: от этого зависит, насколько спокойно глаз перенесёт вмешательство.

Работу хирурга обеспечивает операционный микроскоп OPMI Lumera 700 (Carl Zeiss). Его особенность — подсветка, идущая вдоль оси взгляда: она равномерно освещает глазное дно, и на этом фоне становятся различимы прозрачные структуры, почти невидимые при обычном освещении, — капсула хрусталика, края разреза, тончайшие оболочки. На этапах, где счёт идёт на доли миллиметра, видимость определяет точность.

Вторичная катаракта — это не возвращение болезни

Иногда через несколько месяцев или лет после операции зрение снова затуманивается. Обычно причина в том, что уплотняется задняя стенка капсулы, в которой стоит линза. Это состояние называют вторичной катарактой, хотя сам хрусталик уже удалён и помутнеть повторно не может — меняется только оболочка вокруг линзы.

Лечится это амбулаторно, без разрезов: лазером в помутневшей капсуле формируют окно по центру оптической оси. Процедура называется YAG-лазерной дисцизией вторичной катаракты и выполняется в клинике.

Решение об операции принимается не по «стадии созревания» катаракты и не по цифре остроты зрения самой по себе, а по тому, насколько помутнение мешает вам жить и работать, и позволяет ли состояние глаза выполнить вмешательство. Оба вопроса решаются на очной диагностике.

Когда операцию обсуждают

• Зрение снижено из-за помутнения хрусталика, и очки уже не выправляют картинку.
• Мешает засвет и ореолы вокруг источников света, особенно за рулём в тёмное время суток.
• Стало трудно читать, работать с мелкими деталями, различать лица, ориентироваться в незнакомом месте.
• Разница между глазами выросла настолько, что мешает зрению двумя глазами сразу.
• Помутневший хрусталик мешает врачу осматривать глазное дно и наблюдать другое заболевание — например, изменения сетчатки при диабете. В такой ситуации замена хрусталика нужна ещё и для того, чтобы стало видно, что происходит внутри глаза.
• Увеличенный или набухший хрусталик влияет на внутриглазное давление. Такие случаи разбираются отдельно и обычно не терпят долгого ожидания.

Ждать, пока катаракта «созреет», не нужно. Это представление осталось от методик прошлого века, когда хрусталик удаляли целиком через большой разрез. «Перезрелая» катаракта — плотная и объёмная — делает операцию технически сложнее, а не проще.

Когда операцию откладывают или не делают

Ограничения существуют, и их проверяют заранее — до того, как назначена дата. Часть из них временные: устраняется причина, и к вопросу возвращаются.

• Острое воспаление глаза или век — конъюнктивит, ячмень, воспаление слёзного мешка. Сначала лечат воспаление.
• Очаги инфекции вне глаза — невылеченные зубы, воспаление придаточных пазух носа, острая респираторная инфекция.
• Некомпенсированные общие заболевания: высокие цифры сахара крови, неконтролируемое артериальное давление, недавно перенесённые инфаркт или инсульт, тяжёлое общее состояние. Здесь требуется заключение профильного врача. Заключение терапевта нужно перед любой хирургической операцией.
• Некомпенсированная глаукома. При повышенном внутриглазном давлении сначала добиваются его снижения. Глаукома и катаракта часто идут вместе, и порядок действий врач определяет индивидуально — динамическое наблюдение и лазерное лечение глаукомы входят в специализацию нескольких врачей клиники.
• Малый запас клеток эндотелия роговицы. Эндотелий — внутренний слой роговицы, который отвечает за её прозрачность; его клетки не восстанавливаются. Если запас невелик, это меняет выбор методики и тактики, а иногда — сроки.
• Невозможность спокойно лежать неподвижно нужное время: выраженный тремор, тяжёлая одышка в положении лёжа, состояния, при которых человек не может выполнять просьбы врача во время работы. Это обсуждается отдельно.

Чего замена хрусталика не делает

Замена хрусталика убирает препятствие на пути света — помутневшую линзу. Но зрение складывается из работы всего глаза: света должна достичь сетчатка, а сигнал от неё — дойти по зрительному нерву до мозга.

Если у человека, кроме катаракты, есть изменения сетчатки, повреждение зрительного нерва при глаукоме, последствия диабета или возрастные изменения центральной зоны сетчатки, то после операции картинка станет светлее и контрастнее, но острота зрения будет ограничена этими причинами, а не хрусталиком. Насколько именно — врач оценивает до операции по данным обследования и говорит об этом прямо. Обещать конкретный итог до диагностики нельзя — можно только объяснить, что показывают измерения и от чего зависит исход.

Отдельный вопрос — понадобятся ли очки после операции. Это зависит от того, какая линза подобрана и какие у глаза исходные особенности. Модели линз и их возможности разбираются на консультации; подбору линзы посвящено отдельное направление работы клиники — замена хрусталика и премиальные ИОЛ.

Маршрут при катаракте состоит из четырёх частей: диагностика, решение и расчёт линзы, сама операция и наблюдение после неё. Ниже — что происходит на каждом этапе и зачем.

1. Диагностика

Первый визит — это подробное обследование. Медсестра проверяет остроту зрения и измеряет внутриглазное давление, врач осматривает передний отрезок глаза под микроскопом и глазное дно с расширенным зрачком.

При катаракте к обычному осмотру добавляются исследования, от которых зависит и решение об операции, и её результат.

• Оптическая биометрия на IOLMaster 700 (Carl Zeiss). Это главный прибор при подготовке к замене хрусталика. Он бесконтактно измеряет глаз изнутри — длину, толщину роговицы и хрусталика, глубину передней камеры, кривизну роговицы — и по этим данным рассчитывает, какой оптической силы должна быть искусственная линза. Прибор делает продольный срез глаза от роговицы до сетчатки, поэтому сразу видно, что измерение выполнено точно по центру, а не мимо. Оба глаза обследуются меньше чем за минуту, ничего не касается глаза и капли не нужны. Именно от этого расчёта зависит, каким будет зрение после операции и понадобятся ли очки.
• Подсчёт клеток эндотелия на микроскопе EM-4000 (Tomey). Прибор считает клетки внутреннего слоя роговицы, который отвечает за её прозрачность и не восстанавливается. Исследование бесконтактное и занимает около четырёх секунд на глаз. Результат показывает, с каким запасом прочности роговица подойдёт к операции, и влияет на выбор методики.
• Дополнительные исследования по показаниям — оптическая когерентная томография сетчатки, ультразвуковое исследование глаза, компьютерная периметрия. Они нужны, когда помутневший хрусталик не даёт рассмотреть глазное дно или когда есть сопутствующие заболевания: врач должен понимать состояние сетчатки и зрительного нерва до операции, а не узнавать о нём после.

2. Решение и подбор линзы

По данным обследования врач разбирает с вами три вещи: нужна ли операция сейчас, есть ли ограничения, которые надо снять заранее, и какая линза подходит вашему глазу. Здесь же обсуждается, каким вы хотите видеть повседневное зрение: что важнее — даль или близь, много ли вы водите, работаете ли с текстом. Это влияет на выбор модели линзы.

Расчёт делается для каждого глаза отдельно: два глаза одного человека почти всегда различаются по размерам и оптике.

3. Подготовка

Перед внутриглазной операцией нужны анализы и заключения смежных специалистов — это стандартное требование к плановой хирургии. Список выдаёт врач на консультации, он же объясняет, какие результаты сколько действуют. Полный перечень — в памятке «Подготовка к операции по замене хрусталика».

За несколько дней до операции — консультация врача-анестезиолога: он смотрит результаты анализов и заключение терапевта и даёт допуск к операции.

4. День операции

Операция плановая, время назначается заранее. Обезболивание при факоэмульсификации смешанное: внутривенная седация плюс анестезирующие капли в глаз. Операция проходит под наблюдением врача-анестезиолога. Что именно вы будете чувствовать, врач обсуждает до операции.

Ход вмешательства выглядит так: глаз обрабатывают, веки удерживают, чтобы не приходилось следить за морганием, и через прокол размером до 2 мм хирург получает доступ к хрусталику. Помутневший хрусталик дробится ультразвуком и вымывается, капсула остаётся на месте. В неё вводят свёрнутую линзу, которая расправляется уже внутри глаза и занимает положение хрусталика. Разрез такого размера заживает сам; в некоторых случаях накладываются небольшие швы. Всё это время хирург работает под микроскопом OPMI Lumera 700, меняя увеличение по ходу операции.

Само вмешательство занимает до 15 минут. После него на глаз накладывают повязку или наклейку, и в тот же день вы уходите домой.

5. После операции

Дальше начинается период, который во многом определяет итог. Вам назначают капли по схеме — обычно на несколько недель, с постепенным уменьшением частоты — и дают список ограничений: чего не делать, как спать, когда можно наклоняться, поднимать тяжести, мыть голову, пользоваться косметикой, возвращаться к работе и к вождению. Ограничения не вечные, но соблюдать их нужно точно, а не приблизительно. Когда именно можно вернуться к обычным нагрузкам, скажет врач на осмотре — это зависит от того, как заживает конкретный глаз.

Осмотры после операции обязательны, даже если вы хорошо видите и ничего не беспокоит. Первый послеоперационный осмотр — на следующий день, дальнейший график назначает врач. На осмотрах врач проверяет, как стоит линза, нет ли воспаления и как ведёт себя внутриглазное давление. Второй глаз оперируют отдельно; интервал между операциями определяется в каждом случае индивидуально для максимального комфорта пациента.

Отдельно врач объяснит, при каких признаках нужно обратиться раньше назначенного срока: усиление боли, резкое снижение зрения, покраснение, отделяемое из глаза. Такие ситуации редки, но правило простое — не ждать планового визита, а звонить.