Кератоконус

Роговица — прозрачная передняя оболочка глаза, через которую свет попадает внутрь. У здорового глаза она имеет форму правильного купола и работает как главная линза: именно на ней происходит бо́льшая часть преломления света. При кератоконусе роговица теряет прочность, истончается и под внутренним давлением глаза становится конусообразной. Отсюда и название: «кератос» — роговица, «конус» — форма, которую она принимает.

Это не воспаление и не инфекция. Ткань роговицы состоит из волокон коллагена, уложенных слоями, и при кератоконусе связи между этими волокнами ослабевают — каркас перестаёт держать форму. Заболевание чаще проявляется в подростковом и молодом возрасте, обычно затрагивает оба глаза, но не одинаково: один глаз, как правило, идёт впереди другого.

Почему меняется зрение

Пока купол роговицы правильный, изображение собирается в одной точке. Как только форма искажается, лучи преломляются неравномерно, и на сетчатку попадает не точка, а размытое пятно неправильных очертаний. Возникает неправильный астигматизм — искажение, которое не исправляется обычными цилиндрическими стёклами, потому что оно не описывается одной осью и одной силой.

Отсюда жалобы, по которым кератоконус чаще всего и заподозривают:

• зрение падает и искажается: прямые линии кажутся изломанными, буквы двоятся одним глазом;
• очки приходится менять всё чаще, и каждые новые «не дотягивают» — острота зрения в них ниже, чем ожидалось;
• вокруг фонарей и фар появляются лучи, ореолы и засветы, особенно в темноте;
• усиливается светобоязнь, глаза быстро устают;
• мягкие контактные линзы перестают держаться на роговице и смещаются.

Главный признак — не сама по себе близорукость или астигматизм, а их поведение: рефракция меняется быстро и «неудобно», а достижимая в очках острота зрения при этом снижается. Именно это несоответствие обычно и приводит человека к более подробному обследованию.

Что известно о причинах

Единственной причины у кератоконуса нет. Заметную роль играет наследственность — заболевание встречается в семьях. Из внешних факторов чаще всего называют привычку тереть глаза: это механическое давление на и без того ослабленную роговицу. Привычка обычно не берётся из ниоткуда, а связана с аллергией, зудом век и сухостью, поэтому разговор о лечении кератоконуса почти всегда начинается с просьбы перестать тереть глаза и с поиска причины зуда. Это то немногое, что пациент может сделать сам, и отказываться от этого не стоит.

Стадии и то, чем они различаются

Кератоконус описывают по стадиям — от ранней, когда изменения видны только на карте формы роговицы, а человек ещё хорошо видит в очках, до далеко зашедшей, когда роговица сильно истончена, а в её ткани появляются помутнения и рубцы. Для выбора тактики принципиально деление на две ситуации: пока роговица прозрачная и достаточной толщины, выбор методов есть; когда она помутнела, выбор сужается.

Отсюда свойство болезни, которое важно понять до разговора о лечении: кератоконус не проходит сам и не откатывается назад. Форма роговицы, однажды изменившись, к прежней не возвращается. Поэтому лечение делится на две разные задачи, и их лучше не путать.

Две задачи: остановить и скорректировать

Первая задача — не дать роговице выпячиваться дальше. Для этого применяют кросслинкинг роговичного коллагена. На роговицу закапывают раствор рибофлавина — это витамин B2, — а затем облучают её ультрафиолетом. Под действием света между волокнами коллагена образуются дополнительные поперечные связи, и роговица становится жёстче. В клинике эту процедуру выполняют на системе UV-X (IROC) по адресу Космонавта Леонова, 25Б; процедура амбулаторная и проходит под обезболивающими каплями.

Вторая задача — сделать так, чтобы человек лучше видел здесь и сейчас. Кросслинкинг её не решает: он не улучшает зрение, а закрепляет состояние на той стадии, на которой болезнь застали. Видеть лучше помогают средства коррекции — очки и мягкие контактные линзы. Эти две задачи решают параллельно, а не одну вместо другой.

Поэтому в кератоконусе так много значит срок обращения. Чем раньше застали болезнь, тем выше та точка, на которой фиксируется состояние роговицы, и тем проще потом подобрать коррекцию.

Решение принимают по данным обследования: форме роговицы, её толщине, прозрачности и — главное — по тому, меняются ли эти показатели со временем. Метод коррекции подбирается по результатам диагностики, и в случае кератоконуса это не формальность: два человека с одинаковыми цифрами остроты зрения могут нуждаться в разном.

Когда обсуждают кросслинкинг

• Кератоконус подтверждён, и есть признаки прогрессирования — кривизна, форма или толщина роговицы изменились по сравнению с прежними измерениями. Это основной повод.
• Заболевание выявлено в подростковом или молодом возрасте. В этом возрасте кератоконус чаще идёт быстрее, поэтому повторное обследование назначают не «когда-нибудь», а с коротким интервалом, и решение принимают быстрее.
• Роговица достаточной толщины и остаётся прозрачной в центральной зоне. Это техническое условие самой процедуры.
• Болезнь застали рано, когда человек ещё хорошо видит. Ровно та ситуация, в которой от процедуры больше всего смысла: сохраняется то зрение, которое есть сейчас.

Когда кросслинкинг не подходит или его откладывают

Ограничения у метода есть, и их проверяют заранее — на обследовании, а не в день процедуры.

• Слишком тонкая роговица. Ультрафиолет действует на определённую глубину, и для процедуры нужен запас толщины. Если роговица тоньше допустимого, стандартный кросслинкинг не проводят.
• Помутнения и рубцы в центральной зоне. Жёсткости такой роговице процедура добавит, а прозрачности — нет, и зрение от неё не изменится. В этой ситуации обсуждают другие решения.
• Перенесённый герпетический кератит. Ультрафиолет способен спровоцировать обострение, поэтому такой диагноз в прошлом — повод для отдельного разговора и особой тактики, а иногда и для отказа от процедуры.
• Активное воспаление или инфекция глаза и век. Процедуру откладывают до выздоровления.
• Плохое заживление эпителия — например, при выраженном синдроме сухого глаза или на фоне ряда общих заболеваний. При стандартной методике поверхностный слой роговицы снимают, и он должен восстановиться.
• Беременность и грудное вскармливание. Обычно повод отложить плановую процедуру и обсудить сроки с врачом.
• Кератоконус, который не прогрессирует. Если по повторным измерениям болезнь стоит на месте, останавливать нечего: назначают наблюдение и занимаются коррекцией зрения. Это тоже вариант ответа, и он бывает правильным.

Чего кросслинкинг не делает

Он не возвращает роговице прежнюю форму и не отменяет очки и линзы. Ход болезни после процедуры предсказать заранее нельзя: у части пациентов прогрессирование продолжается, и тогда вопрос о повторной процедуре или о других методах рассматривают отдельно. Об этом честнее знать до, а не после — тем более что при далеко зашедших стадиях речь может идти уже не о кросслинкинге, а о хирургических решениях вплоть до пересадки роговицы.

1. Диагностика

Кератоконус не ставят по одной проверке зрения за таблицей. Нужны измерения, которые описывают роговицу как поверхность, и сравнение их во времени.

Обследование по этому направлению включает проверку остроты зрения с подбором лучшей возможной коррекции, измерение рефракции и кривизны роговицы, оценку её толщины, осмотр переднего отрезка глаза под микроскопом и ключевой пункт — исследование формы роговицы с построением карты её поверхности. Именно карта показывает ту неправильность, которую не видно при обычной проверке зрения: на ранних стадиях человек ещё читает нижние строчки, а на карте уже есть характерное локальное выпячивание.

Обследование и процедуру проводят по адресу Космонавта Леонова, 25Б: там установлена система кросслинкинга UV-X (IROC).

2. Решение

Одно обследование показывает, есть ли кератоконус и каков он сейчас. Прогрессирование — это разница между двумя обследованиями, поэтому если прежних измерений нет и принести их неоткуда, врач может назначить повторное исследование через некоторое время и сравнить карты. Ожидание в этом случае — не потеря времени, а способ не сделать процедуру тому, кому она пока не нужна. Если же болезнь явно движется или возраст пациента говорит о высоком темпе, решение принимают без выжидания.

Обсуждает процедуру и принимает решение врач, который её выполняет. Кросслинкинг роговичного коллагена при кератоконусе входит в специализацию главного врача клиники Олега Владимировича Васяновича: общий стаж — более 46 лет, в офтальмологии — более 40 лет. На приёме имеет смысл спросить прямо: что показывают карты, есть ли подтверждённое прогрессирование, какая толщина роговицы и что будет, если ничего не делать. Это нормальные вопросы, и ответы на них должны быть понятны без медицинского словаря.

3. Как проходит процедура

Кросслинкинг делают амбулаторно: в стационар не ложатся, наркоз не применяется, человек в сознании и выполняет простые просьбы врача. Обезболивание — капли.

Порядок такой. Глаз обезболивают каплями, веки удерживают маленьким расширителем, чтобы не приходилось следить за морганием. При стандартной методике с поверхности роговицы снимают тонкий слой эпителия — иначе рибофлавин не проникнет в толщу ткани. Затем раствор рибофлавина закапывают повторно в течение некоторого времени, контролируя, что он насытил роговицу. После этого включают ультрафиолетовое излучение: нужно спокойно лежать и смотреть на светящуюся метку. В конце на глаз надевают мягкую защитную линзу — она играет роль повязки, пока заживает эпителий.

Про ощущения честно: боли во время самой процедуры капли снимают, но чувство давления, прикосновения или лёгкого пощипывания возможно, и об этом нужно сразу говорить врачу — прямо во время процедуры, а не терпеть. Самое неприятное обычно приходится не на процедуру, а на первые дни после неё.

Кросслинкинг выполняется только по очереди — не на двух глазах за один визит.

4. Первые дни

Эпителий восстанавливается в течение нескольких дней. В это время обычны слезотечение, светобоязнь, ощущение песка под веком и снижение зрения — оно временное и связано с заживлением поверхности, а не с самой процедурой. Носят защитную линзу и капают назначенные врачом капли по схеме. За руль в эти дни не садятся, тёмные очки на улице — не роскошь, а необходимость. Тереть глаз нельзя категорически, даже когда очень хочется.

5. Наблюдение

Оценивать результат раньше срока смысла нет — судят не по ощущениям первой недели, а по повторным картам формы роговицы, снятым с интервалом и сравнённым с исходными.

Подбор новых очков или контактных линз откладывают до момента, когда роговица стабилизируется: подобранное сразу после процедуры быстро перестанет подходить. Наблюдение после кросслинкинга не заканчивается одним визитом — кератоконус остаётся диагнозом, с которым приходят на контроль и дальше.

График осмотров после процедуры назначает врач.