Замена хрусталика и премиальные ИОЛ

Хрусталик — это прозрачная линза внутри глаза размером примерно с крупную чечевицу. Она стоит сразу за зрачком и вместе с роговицей собирает свет на сетчатке. У молодого человека хрусталик умеет менять форму: смотрите вдаль — он становится площе, переводите взгляд на страницу — округляется. Эта способность называется аккомодацией, и именно благодаря ей в молодости можно читать без очков.

С возрастом с хрусталиком происходят две разные вещи, и их часто путают между собой.

• Он теряет упругость. Примерно после сорока лет хрусталик хуже меняет форму, и близкие предметы начинают расплываться. Это возрастная дальнозоркость, или пресбиопия. Она наступает у всех — независимо от того, было ли зрение хорошим раньше.
• Он теряет прозрачность. Волокна хрусталика мутнеют, свет проходит через них хуже: картинка тускнеет, цвета желтеют, в темноте вокруг фар и фонарей появляются ореолы, а очки перестают помогать так, как раньше. Это катаракта.

Ни каплями, ни очками, ни упражнениями изменить сам хрусталик нельзя. Очки и линзы работают снаружи и лишь компенсируют то, что происходит внутри глаза. Единственный способ вмешаться в сам хрусталик — заменить его.

Что такое замена хрусталика

Собственный хрусталик удаляют, а на его место ставят искусственную линзу — интраокулярную линзу, сокращённо ИОЛ. Важная деталь: удаляют не всё. Хрусталик лежит в тончайшей прозрачной оболочке — капсуле, и её сохраняют. Содержимое хрусталика убирают, а линзу устанавливают внутрь этой же капсулы, как в естественный карман. Там она держится сама, без швов и креплений, в том положении, которое природа отвела собственному хрусталику.

Линза ставится один раз и остаётся в глазу постоянно. Её не видно со стороны и не чувствуешь: нервных окончаний внутри глаза, которые могли бы её ощущать, нет. Её не нужно снимать на ночь, чистить, менять по расписанию или как-то обслуживать.

У этой операции есть и другое название, которое вы можете услышать на приёме, — факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. «Фако» — это хрусталик, «эмульсификация» — превращение его в эмульсию, которую можно вывести через прокол. Проще говоря, хрусталик не вынимают целиком: его дробят ультразвуком прямо внутри глаза и вымывают через тот же прокол.

Почему это ещё и коррекция зрения

Собственный хрусталик у каждого свой, но его оптическую силу никто не выбирал. Искусственную — выбирают. Её рассчитывают отдельно для каждого глаза, и от этого расчёта зависит, на каком расстоянии глаз будет видеть чётко после операции. Поэтому одна и та же операция может убрать помутнение и одновременно уменьшить или снять близорукость, дальнозоркость и астигматизм.

Расчёт делают на оптическом биометре IOLMaster 700. Прибор бесконтактно измеряет глаз изнутри: длину, глубину передней камеры, толщину роговицы и хрусталика, кривизну роговицы — и по этим данным вычисляет нужную оптическую силу линзы. Он строит продольный срез глаза от роговицы до сетчатки, поэтому сразу видно, что измерение выполнено точно по центру, а не мимо. Оба глаза обследуются меньше чем за минуту, ничего к глазу не прикасается, капли для этого не нужны. Это ключевой этап: линзу подбирают по полученным здесь числам, а заменить её потом — отдельная операция, а не подгонка оправы.

Какими бывают линзы

Слово «премиальные» в названии направления относится к набору функций, а не к качеству изготовления. Разница между линзами — в том, сколько расстояний они держат в фокусе и умеют ли исправлять астигматизм.

• Монофокальная линза. Один фокус — обычно настроенный вдаль. Даёт самую простую и предсказуемую оптику, но для чтения и работы с близкими предметами нужны будут очки. Это по-прежнему полноценный вариант, а не «эконом-версия».
• Торическая линза. Кроме основной силы имеет цилиндрический компонент, который исправляет астигматизм — неравномерную кривизну роговицы. Такую линзу ставят строго по определённой оси: важно не только рассчитать её, но и правильно развернуть внутри глаза.
• EDOF-линза (с увеличенной глубиной фокуса). Вместо одной точки резкости — вытянутая зона: даль и среднее расстояние, то есть приборная панель автомобиля, ценник на полке, экран компьютера. Для мелкого текста вблизи очки могут понадобиться.
• Мультифокальная и трифокальная линза. Несколько фокусов одновременно — даль, среднее расстояние и близь. Мозг не переключает их усилием: он учится выбирать нужное изображение, и на привыкание уходит время.

Ни одна искусственная линза не воспроизводит естественную аккомодацию полностью — способность плавно перестраиваться с любого расстояния на любое. Задача при выборе другая: распределить резкость так, как устроен ваш обычный день. Человеку, который много читает бумажные документы, и человеку, который водит машину в тёмное время, подходят разные решения. Поэтому выбор линзы — это разговор с хирургом до операции, а не строка в прайсе.

Замена хрусталика — не универсальный ответ на плохое зрение. Она уместна тогда, когда причина проблемы находится именно в хрусталике или когда его замена — самый разумный способ изменить оптику глаза. Метод коррекции подбирается по результатам диагностики: до обследования никто не может сказать, ваш это метод или нет.

Когда замену хрусталика рассматривают

• Катаракта. Помутнение хрусталика, из-за которого зрение снижается, картинка тускнеет, а очки уже не выручают. Ждать, пока катаракта «созреет», сегодня не требуется: ориентируются не на стадию, а на то, насколько помутнение мешает вам жить и работать.
• Возрастная дальнозоркость. Когда очки для чтения не устраивают по бытовым или профессиональным причинам, замена хрусталика на линзу с несколькими фокусами — один из вариантов, который обсуждают.
• Высокая близорукость или дальнозоркость. Есть степени, при которых лазерная коррекция не подходит: роговица слишком тонкая или потребовалось бы снять с неё столько ткани, сколько снимать нельзя. Тогда оптику глаза меняют не на роговице, а внутри — заменой хрусталика.
• Астигматизм в сочетании с любым из перечисленного — его берёт на себя торическая линза.
• Сочетание аметропии и начинающегося помутнения. Если хрусталик уже начал мутнеть, а зрение вдобавок нужно корректировать, одна операция закрывает обе задачи, и не приходится сначала делать коррекцию, а через несколько лет всё равно менять хрусталик.
• Большая разница между глазами. При заметной разнице в оптике очки дают изображения разного размера, и мозгу тяжело их совмещать. Внутриглазная линза этой проблемы не создаёт.

Что проверяют перед тем, как согласиться на операцию

Хрусталик — не единственная деталь оптической системы. Если зрение снижено ещё и из-за сетчатки или зрительного нерва, замена хрусталика уберёт только свою часть проблемы, а остальная останется. Это не повод отказываться от операции, но повод заранее понимать, чего ждать. Такие вещи стоит обсудить до, а не после.

• Состояние сетчатки и зрительного нерва. Глазное дно осматривают при расширенном зрачке. Если там есть изменения, прибавка зрения может оказаться меньше ожидаемой, и хирург скажет об этом прямо.
• Запас клеток роговицы. Внутренний слой роговицы — эндотелий — отвечает за её прозрачность, и его клетки не восстанавливаются: сколько их есть, столько и останется. Их считают на эндотелиальном микроскопе EM-4000: около четырёх секунд съёмки на глаз, шестнадцать кадров, автоматический подсчёт клеток на квадратный миллиметр. От того, с каким запасом роговица подходит к операции, зависит выбор методики и то, насколько бережно придётся работать с ультразвуком.
• Глаукома, диабетические изменения глазного дна, возрастные изменения центральной зоны сетчатки. Сами по себе они не запрещают замену хрусталика, но обычно исключают мультифокальные линзы: такой оптике нужна здоровая сетчатка, иначе теряется контрастность изображения.
• Слабость связок, удерживающих хрусталик, узкий зрачок, перенесённые травмы и операции на этом глазу. Всё это меняет ход операции и иногда — тип линзы. Обнаружить это нужно на обследовании, а не в операционной.
• Активное воспаление глаза или век, инфекция. Сначала лечат, потом планируют операцию.
• Сохранённая аккомодация. Для человека, у которого хрусталик прозрачный и ещё меняет форму, замена означает потерю естественной способности перестраиваться с дали на близь. Это серьёзный аргумент, чтобы сначала рассмотреть другие способы коррекции, и хирург обязан о нём сказать.
• Ваши ожидания и образ жизни. Ночные поездки за рулём, работа с мелкими деталями, чтение бумаги или экрана, привычка обходиться без очков — всё это влияет на выбор линзы. Если ожидание звучит как «совсем не носить очки», его нужно проговорить заранее: далеко не в каждой ситуации это достижимо.

Общее состояние здоровья тоже обсуждают: операция короткая и проводится при местной анестезии, но лежать спокойно какое-то время всё же придётся. Какие анализы и заключения нужны перед операцией — в памятке «Подготовка к операции по замене хрусталика».

Замена хрусталика — плановая операция. Между первым приёмом и вмешательством всегда есть этап обследования и разговора: решение принимается по результатам комплексной диагностики, а не только по жалобам.

1. Диагностика

Обследование перед заменой хрусталика подробнее обычного приёма. Проверяют остроту зрения и рефракцию, измеряют внутриглазное давление, осматривают передний отрезок глаза и глазное дно при расширенном зрачке. Отдельно делают два измерения, без которых операцию не планируют: биометрию на IOLMaster 700 — для расчёта оптической силы линзы, и подсчёт клеток эндотелия на EM-4000 — чтобы понимать запас прочности роговицы. Оба исследования бесконтактные.

Практическая деталь: после капель, расширяющих зрачок, несколько часов всё расплывается и глаза плохо переносят яркий свет — за руль в этот день лучше не садиться.

2. Разговор и выбор линзы

Хирург объясняет, что показало обследование, и вместе с вами выбирает тип линзы. Здесь важны бытовые подробности: сколько времени вы проводите за рулём, читаете ли мелкий шрифт, работаете ли с экраном, водите ли машину ночью, готовы ли пользоваться очками для части задач.

3. Консультация анестезиолога

После того как решение об операции принято, вы получаете список анализов. За несколько дней до операции — повторный визит: врач-анестезиолог смотрит результаты анализов и заключение терапевта и даёт допуск к операции. Это внутренняя проверка клиники: анестезиолог может назначить дополнительные анализы или отложить операцию, если что-то в результатах его не устраивает.

4. День операции

Перед вмешательством закапывают капли, расширяющие зрачок, и обезболивающие. Анестезия смешанная: внутривенная седация плюс капельное обезболивание поверхности глаза. Вы остаётесь в сознании: видите свет и движение, но не детали происходящего. Операция проходит под наблюдением врача-анестезиолога. Ощущения индивидуальны — их стоит обсудить с хирургом заранее.

5. Как проходит вмешательство

Операция идёт методом факоэмульсификации через микропрокол размером до 2 мм. Через него ультразвуковой наконечник размягчает и дробит помутневший или прозрачный хрусталик прямо внутри глаза, а частицы сразу вымываются через тот же прокол. Затем через него же вводят линзу — свёрнутой, как рулон; внутри капсулы она расправляется и занимает своё место. Разрез такого размера смыкается сам; в некоторых случаях накладываются небольшие швы.

Операции выполняются на хирургической системе Visalis 500 (Carl Zeiss). Она позволяет дозировать ультразвук так, чтобы использовать его как можно меньше: от этого зависит, насколько спокойно глаз перенесёт вмешательство.

Смотрит хирург через операционный микроскоп OPMI Lumera 700. Его подсветка идёт вдоль оси взгляда и равномерно освещает глазное дно, а на этом фоне становятся различимы почти невидимые при обычном свете прозрачные структуры — капсула хрусталика, края разреза, тончайшие оболочки. Именно с ними и идёт работа: капсулу нужно вскрыть ровным круглым отверстием и сохранить целой, а линзу поставить точно по центру. При торической линзе к этому добавляется разворот по нужной оси.

Само вмешательство короткое — обычно порядка пятнадцати минут, точнее скажет хирург. Операции по замене хрусталика с имплантацией интраокулярных линз различных моделей, в том числе трифокальных и торических, входят в специализацию врача-офтальмолога Олега Павловича Днестрянского; его стаж в офтальмологии — более 34 лет.

6. После операции

Зрение проясняется не мгновенно: первые дни возможны нечёткость, ощущение песчинки, повышенная чувствительность к свету. Назначают капли по схеме — их нужно капать столько, сколько сказал врач, а не до момента, когда «стало хорошо видно». На это время действуют ограничения: не тереть и не давить на глаз, не поднимать тяжёлого, воздержаться от бани, бассейна, пыльных и садовых работ. Конкретные сроки для каждого пункта называет врач, они зависят от того, как проходит заживление.

Первый послеоперационный осмотр — на следующий день после операции, дальнейший график осмотров назначает врач. Когда можно вернуться к работе и к вождению, он тоже скажет на осмотре.

7. Второй глаз

Глаза оперируют по очереди, а не в один день. Интервал между операциями определяется в каждом случае индивидуально для максимального комфорта пациента.

8. Что может потребоваться потом

Через месяцы или годы задняя капсула, в которой стоит линза, может стать мутноватой — это называют вторичной катарактой. Катаракта при этом не возвращается: сама линза остаётся прозрачной, мутнеет тонкая оболочка позади неё. Устраняется это отдельной короткой лазерной процедурой, без разрезов.