Глаукома

Глаукома — это не одна болезнь, а группа состояний с общим итогом: постепенно гибнут волокна зрительного нерва, по которым изображение из глаза передаётся в мозг. Главный фактор этого повреждения, на который можно повлиять лечением, — внутриглазное давление.

Откуда в глазу берётся давление

Внутри глаза постоянно вырабатывается прозрачная внутриглазная жидкость. Она питает роговицу и хрусталик — у них нет собственных сосудов — и должна уходить наружу через дренажную систему: сеть микроскопических каналов в углу между радужкой и роговицей. Пока приток и отток уравновешивают друг друга, давление внутри глаза держится в привычных для него пределах.

Если отток затруднён, жидкости в глазу оказывается больше, чем он успевает выпускать, и давление растёт. Больше всего от этого страдает самое уязвимое место — головка зрительного нерва, диск, через который из глаза выходит около миллиона нервных волокон. Волокна гибнут не разом, а понемногу, годами. Погибшее волокно не восстанавливается, и участок поля зрения, за который оно отвечало, выпадает без возврата.

Отсюда логика лечения. Вернуть уже утраченное нельзя, поэтому цель — снизить давление до уровня, при котором именно этот нерв перестаёт разрушаться дальше. Такой уровень называют целевым давлением, и он у каждого свой: кому-то хватает средних цифр, а кому-то при тех же цифрах нерв продолжает страдать.

Какие формы бывают

Чаще всего встречается открытоугольная глаукома: угол оттока открыт, но дренажная сеть работает хуже, чем нужно, давление растёт медленно, и заболевание долго не даёт о себе знать. Реже — закрытоугольная: угол между радужкой и роговицей узкий, отток может прекратиться внезапно, и давление поднимается резко — с болью в глазу и половине головы, туманом и радужными кругами вокруг света. Это неотложное состояние.

Что стоит за диагнозом

Диагноз глаукомы не ставится по одной цифре давления. Врач собирает картину из нескольких обследований: уровень внутриглазного давления, вид диска зрительного нерва при осмотре глазного дна, толщина слоя нервных волокон по оптической когерентной томографии (ОКТ), карта поля зрения и строение угла оттока при гониоскопии — осмотре угла через специальную линзу.

Бывают и промежуточные ситуации. Давление держится в пределах нормы, а нерв всё равно повреждается — это глаукома нормального давления. Или наоборот: давление выше обычного, но признаков повреждения нет — тогда говорят об офтальмогипертензии, и человека берут под наблюдение, а не лечат сразу. Различить эти состояния можно только по совокупности обследований, повторённых через время.

Глаукома — хроническое состояние, которое сопровождают всю жизнь. Это не значит, что нужно постоянно лечиться в стационаре: у большинства пациентов лечение сводится к каплям, регулярным осмотрам и, при необходимости, амбулаторной лазерной процедуре.

Глаукома — не тот случай, когда пациент сам решает, подходит ли ему метод. Форма заболевания, стадия и уровень давления определяют тактику, и разбирается в этом врач по результатам обследования. Ниже — кому имеет смысл провериться и какие ограничения есть у каждого вида лечения.

Кому стоит проверить внутриглазное давление

• После 40 лет — регулярно, даже если ничего не беспокоит. С возрастом дренажная система работает хуже, и это самая массовая группа риска.
• Если глаукома есть у кровных родственников — у родителей, братьев и сестёр. Наследственная предрасположенность повышает риск, и проверяться в этом случае начинают раньше сорока.
• При близорукости высокой степени — у таких глаз зрительный нерв уязвимее, а изменения на глазном дне труднее оценить на глаз, без приборов.
• При выраженной дальнозоркости и небольшом размере глаза — это анатомия, при которой угол оттока узкий, и риск закрытоугольной формы выше.
• При сахарном диабете и сосудистых заболеваниях, а также при длительном приёме препаратов из группы кортикостероидов — в каплях, таблетках или ингаляторе.
• После травм глаза, воспалений и перенесённых операций — они могут нарушить отток жидкости спустя годы.

Отдельно: если однажды на приёме уже говорили о «повышенном давлении глаза», «подозрении на глаукому» или «узком угле», а до обследования дело так и не дошло — это прямой повод записаться.

Когда нужна экстренная помощь, а не запись

Резкая боль в глазу, туман, радужные круги вокруг света, покраснение, тошнота — признаки острого приступа. В такой ситуации обращаются в неотложную службу или дежурный офтальмологический стационар, не дожидаясь приёма. Плановая запись здесь не подходит.

Кому подходит лазерное лечение

Селективная лазерная трабекулопластика (SLT) обсуждается при открытоугольной форме — когда капли не удерживают давление на нужном уровне, плохо переносятся или их приходится закапывать так много, что человек начинает сбиваться. Лазер мягко воздействует на дренажную зону, не обжигая её, чтобы улучшить отток жидкости.

YAG-лазерная иридэктомия — микроотверстие в радужке — обсуждается при закрытоугольной форме и при узком угле, когда нужно создать запасной путь для жидкости и снять риск блока. Обе процедуры выполняются амбулаторно на комбинированной лазерной системе Tango (Ellex).

Ограничения, о которых нужно знать заранее

• Утраченное поле зрения не возвращается. Ни капли, ни лазер, ни операция не восстанавливают погибшие волокна зрительного нерва. Всё лечение при глаукоме направлено вперёд — на то, чтобы остановить дальнейшую потерю.
• Лазер не отменяет наблюдение. После процедуры давление измеряют повторно, поле зрения проверяют в динамике, и часть пациентов продолжает капли — полностью или в меньшем объёме. Решение принимает врач по результатам контроля, а не заранее.
• Эффект SLT развивается не сразу и не одинаково. Давление снижается постепенно, оценивать результат имеет смысл через несколько недель. У части пациентов снижение оказывается недостаточным — тогда обсуждают продолжение капель, повторную процедуру или хирургию.
• Лазеру нужны прозрачные среды и обзор. Выраженный отёк роговицы, помутнения, активное воспаление глаза, слишком высокое некомпенсированное давление — причины сначала стабилизировать состояние, а процедуру отложить.
• Некоторые формы требуют другой тактики. Глаукома, возникшая на фоне диабета с новообразованными сосудами, последствий травмы или воспаления, далеко зашедшие стадии — здесь лазерная трабекулопластика может быть неподходящим шагом, и разговор идёт о других вариантах.
• Возможность лежать неподвижно и фиксировать взгляд. Процедура проходит сидя за прибором, несколько минут, и требует спокойного положения головы. Выраженный тремор, тяжёлые состояния, при которых это трудно, обсуждаются с врачом отдельно.

Тактика лечения подбирается по результатам диагностики. Никакой метод здесь не назначается по описанию жалоб или по прошлой выписке — нужны свежие измерения на приборах.

Маршрут пациента с глаукомой отличается от маршрута при плановой операции: он не заканчивается вмешательством. Смысл в том, чтобы один раз разобраться в состоянии глаз, подобрать лечение и дальше сравнивать новые обследования с предыдущими.

1. Запись и первый приём

Вы оставляете заявку на сайте или звоните, администратор перезванивает и записывает на приём. Онлайн-записи с выбором времени на сайте нет — время согласуют по телефону.

На приём стоит взять всё, что есть на руках: прошлые заключения и распечатки периметрии, названия капель, которые вы применяете или применяли раньше, список препаратов по другим болезням. Отдельно скажите врачу, были ли у вас травмы, воспаления и операции на глазах и есть ли глаукома у родственников.

2. Диагностика

Обследование при подозрении на глаукому — это не одно измерение, а набор, который собирается в одну картину:

• Измерение внутриглазного давления. Одна цифра мало что значит: давление колеблется в течение суток, поэтому его смотрят в динамике и сопоставляют с толщиной роговицы — на тонкой роговице прибор занижает показания, на толстой завышает.
• Осмотр глазного дна и диска зрительного нерва. Врач видит, насколько расширена центральная «воронка» диска и не истончился ли его край, — это первые видимые следы потери волокон.
• Гониоскопия — осмотр угла оттока через специальную линзу. Именно она отвечает на вопрос, открытая форма или закрытая, и от ответа зависит всё дальнейшее лечение.
• Компьютерная периметрия на приборе Humphrey (Carl Zeiss). Вы садитесь перед прибором, смотрите в центральную точку и нажимаете кнопку, когда замечаете вспышку сбоку. Несколько минут на каждый глаз — и получается карта, которую прибор сравнивает и с возрастной нормой, и с вашими прошлыми результатами.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ). Показывает толщину слоя нервных волокон вокруг диска в микрометрах. Изменения здесь видны раньше, чем в поле зрения, — поэтому ОКТ ценна на ранних стадиях.
• Дополнительно — УЗИ, электрофизиологическое исследование (ЭФИ), если врачу нужно оценить состояние сетчатки и проводимость зрительного нерва.

3. Решение

После обследования врач объясняет, что именно нашли, называет цифры и показывает, где они расходятся с нормой. Дальше обсуждается тактика:

• Наблюдение — если это офтальмогипертензия или ранние изменения без явной динамики. Назначается срок повторного обследования.
• Капли — снижают выработку жидкости или улучшают её отток. Подбором и коррекцией схемы занимается в том числе Ольга Николаевна Татарникова, работающая в офтальмологии более 33 лет.
• Лазерная процедура — SLT или YAG-иридэктомия, когда капель недостаточно, они плохо переносятся или анатомия угла требует создать дополнительный путь оттока.
• Хирургия — если давление не удаётся удержать другими способами. Хирургическое лечение глаукомы, включая глубокую непроникающую склерэктомию, входит в специализацию Олега Павловича Днестрянского, врача со стажем в офтальмологии более 34 лет.

4. Лазерная процедура, если она назначена

Процедура проходит амбулаторно и занимает несколько минут. В глаз закапывают обезболивающие капли и капли, сужающие или расширяющие зрачок — в зависимости от задачи. Затем на глаз устанавливают контактную линзу-гониоскоп, через которую лазер наводится точно в нужную зону, и вы сидите за прибором, фиксируя взгляд. Что вы будете чувствовать, врач опишет заранее — об ощущениях стоит спросить на приёме, а не гадать.

Селективная лазерная трабекулопластика и YAG-лазерная иридэктомия входят в специализацию нескольких врачей клиники, среди них Евгения Михайловна Ревняга, Яна Сергеевна Верхулецкая, Валерия Михайловна Плантус и Екатерина Сергеевна Городнянская. Обе процедуры выполняются на системе Tango (Ellex), в которой YAG- и SLT-лазеры объединены в одном аппарате; для вмешательств YAG-класса в клинике есть и второй прибор — Ultra Q (Ellex), поэтому запись не зависит от загруженности одного аппарата. Госпитализация не требуется: после процедуры пациент уходит домой в тот же день.

5. Наблюдение

Это самая длинная часть маршрута и та, ради которой всё остальное имеет смысл. Давление измеряют повторно, периметрию и ОКТ повторяют через установленные врачом интервалы, и каждый новый результат сравнивают с прошлым: именно сравнение, а не единичная цифра, показывает, держится состояние или уходит вниз. Динамическое наблюдение пациентов с глаукомой ведут несколько врачей клиники.

При стабильном течении глаукомный комплекс обследований проходят два раза в год, а на консультацию для измерения внутриглазного давления приходят раз в три месяца. Точный график назначает врач — после лазерной процедуры или операции он другой.