Заболевания сетчатки

Сетчатка — внутренняя оболочка глаза, слой нервной ткани толщиной в доли миллиметра. Она выстилает глазное яблоко изнутри и превращает попавший внутрь свет в электрические импульсы, которые по зрительному нерву уходят в мозг. Всё, что человек называет зрением, начинается здесь: роговица и хрусталик только фокусируют изображение, а видит именно сетчатка.

В сетчатке нет болевых окончаний. Ни истончение, ни разрыв, ни отёк, ни начинающаяся отслойка не болят — и это главная сложность направления. Человек привык ориентироваться на боль, а боли нет, поэтому к врачу нередко приходят тогда, когда изменилось само зрение. Заметить неладное можно только по изменениям зрения, и полезно заранее знать, на что смотреть.

Признаки, из-за которых стоит записаться на приём

• Плавающие помутнения. «Мушки», нити, паутинка, которые смещаются вслед за взглядом и заметнее на светлом фоне. Единичные бывают и у здоровых людей. Настораживает другое: помутнений вдруг стало много, они появились роем — как рассыпанный перец или сажа перед глазом.
• Вспышки и молнии. Короткие искры или дуги света по краю поля зрения, заметнее в темноте и при движении глаза. Так может проявлять себя натяжение сетчатки изнутри.
• Пелена, тень, занавес. Тёмная область с какой-то стороны, которая не мигает, не проходит и со временем растёт. Это признак, с которым не ждут: он бывает при отслойке сетчатки.
• Искривление прямых линий. Косяк двери, край стола, строка текста кажутся волнистыми или надломленными. Обычно указывает на центральную зону сетчатки — макулу.
• Пятно в центре. В середине поля зрения буквы и лица размыты или выпадают, а по сторонам видно нормально.

Проверить себя дома можно простым способом: закройте один глаз и посмотрите вторым на любую ровную решётку — кафельный шов, оконный переплёт, страницу в клетку. Потом поменяйте глаз. Если одним глазом линии ровные, а другим выгибаются или в них появляется размытый участок, это уже основание для обследования. Сравнить между собой два глаза проще, чем заметить постепенное ухудшение, когда смотришь обоими сразу: здоровый глаз долго компенсирует работу больного, и человек ничего не подозревает.

Заболевания, о которых идёт речь

• Периферические дистрофии и разрывы сетчатки. Истончённые участки по дальнему краю глазного дна. Зрение они не портят и потому обнаруживаются только при осмотре с расширенным зрачком. Опасность в том, что через разрыв под сетчатку начинает подтекать жидкость.
• Отслойка сетчатки. Сетчатка отходит от подлежащей оболочки и перестаёт получать питание. Состояние срочное: чем дольше отслоенный участок остаётся без питания, тем меньше от него можно ожидать потом. Лечится хирургически.
• Диабетическая ретинопатия. Поражение сосудов сетчатки при сахарном диабете. Стенки мелких сосудов начинают пропускать жидкость и кровь, позже растут новые неполноценные сосуды, которые легко кровоточат. Долго протекает без жалоб — поэтому при диабете глазное дно смотрят по графику, а не по самочувствию.
• Возрастная макулярная дегенерация. Изменения в макуле — той самой центральной зоне, которой мы читаем и различаем лица. Боковое зрение при этом сохраняется, а центр «замыливается», искажается или выпадает.
• Окклюзии вен сетчатки. Нарушение оттока крови по вене глазного дна. Зрение снижается внезапно, обычно на одном глазу, нередко на фоне повышенного артериального давления.
• Центральная серозная хориоретинопатия. Скопление жидкости под центральной зоной сетчатки. Даёт размытое пятно в центре и искажение линий, чаще у людей среднего возраста.
• Макулярный разрыв. Дефект ткани в самом центре сетчатки. Проявляется выпадением центрального зрения на одном глазу при сохранном боковом.

Что вообще делают с сетчаткой

Направление объединяет три разные задачи, и обычно они идут именно в этом порядке.

• Увидеть изменения. Сетчатку невозможно оценить «на глаз» по остроте зрения. Её смотрят через расширенный зрачок и сканируют приборами: оптическая когерентная томография даёт послойный срез ткани с точностью до микронов, ретинальная камера сохраняет снимок глазного дна в карту, ультразвук выручает там, где внутрь глаза не заглянуть из-за помутнений.
• Остановить процесс. Лазерная коагуляция отграничивает разрывы и истончения, обрабатывает изменённые сосуды при диабетической ретинопатии. Интравитреальные инъекции — введение препарата внутрь глаза — применяют при отёке центральной зоны и росте новых сосудов.
• Восстановить анатомию, если она уже нарушена. Отслойка сетчатки и макулярный разрыв — задача хирургическая: в клинике этим занимается врач-офтальмолог Олег Павлович Днестрянский, в специализации которого витрэктомия при отслойке и макулярном разрыве.

Ни один из этих шагов не назначается по жалобам и по чужому опыту. Один и тот же симптом — например, внезапный рой «мушек» — бывает и безобидным, и первым признаком разрыва. Разница видна на осмотре, а не в описании.

У направления нет одного показания: сетчатка — это не операция, а зона, в которой лечат разные заболевания разными способами. Поэтому правильнее говорить не «кому подходит лечение», а кому нужно обследование — решение о лечении принимается уже после него.

Обследовать сетчатку нужно, если

• Появились тревожные признаки. Внезапный рой плавающих помутнений, вспышки, тень или пелена сбоку, искажение прямых линий, пятно в центре. Особенно если это на одном глазу и возникло за несколько часов или дней.
• Есть сахарный диабет — любого типа и любой длительности, даже если зрение вас полностью устраивает. Диабетическая ретинопатия начинается бессимптомно.
• Есть близорукость средней или высокой степени. При вытянутом глазном яблоке сетчатка растянута по краю и истончается там чаще.
• Есть гипертония, атеросклероз, перенесённый тромбоз или другие сосудистые заболевания: сетчатка — то место в организме, где врач видит сосуды напрямую, без разрезов и снимков.
• Вам больше пятидесяти. С возрастом растёт вероятность изменений в макуле, а начинаются они с малозаметного искажения линий.
• В семье были отслойка сетчатки или возрастная макулярная дегенерация.
• Была травма глаза или головы — в том числе давняя.
• Планируется лазерная коррекция зрения. Периферию сетчатки перед ней смотрят обязательно: найденное истончение сначала отграничивают лазером, и только потом обсуждают коррекцию. Метод коррекции подбирается по результатам диагностики.
• Была операция по замене хрусталика или другое внутриглазное вмешательство.

Что честно нужно знать заранее

Ограничения у лечения сетчатки есть, и их лучше назвать до записи, а не после.

• Лазерная коагуляция не улучшает зрение. Её задача другая — не дать процессу пойти дальше: вокруг разрыва или истончения создаётся барьер, который удерживает жидкость от подтекания под сетчатку. Пациент после процедуры видит так же, как до неё, и это нормальный, ожидаемый исход.
• Инъекции — это курс, а не один визит. При отёке центральной зоны и росте новых сосудов препарат вводят повторно, а между введениями делают контрольную томографию и по ней решают, что дальше. Настраиваться на однократную процедуру не стоит.
• Не всё видно, если глаз мутный. Плотная катаракта, помутнение роговицы, кровоизлияние внутрь глаза не пропускают свет — тогда ни осмотр, ни томография невозможны, и сетчатку оценивают ультразвуком. Иногда прежде, чем лечить сетчатку, приходится убрать препятствие: например, помутневшую плёнку, на которой держится искусственный хрусталик, рассекают лазером на системе Tango (Ellex) — процедура проходит в положении сидя, под капельной анестезией, — и только после этого глазное дно снова доступно осмотру и томографии.
• Время имеет значение. При отслойке объём того, что удастся восстановить, зависит от того, была ли затронута центральная зона и сколько времени прошло. Отложенное обращение сужает возможности лечения — это относится и к отслойке, и к тромбозу вены, и к отёку макулы.
• Глаз лечится не отдельно от организма. При некомпенсированном сахаре крови и высоком артериальном давлении изменения на глазном дне продолжают развиваться, что бы ни делали офтальмологи. Лечение сетчатки идёт параллельно с наблюдением у эндокринолога и терапевта, а не вместо него.
• После расширения зрачка не рекомендуем сразу садиться за руль. Осмотр периферии сетчатки требует капель, расширяющих зрачок; их действие держится несколько часов, зрение вблизи расплывается, свет слепит. Планируйте дорогу домой без машины и возьмите солнцезащитные очки.
• Иногда лечение не назначают совсем. Часть находок на глазном дне не требует вмешательства и требует наблюдения — с повторным осмотром через оговорённый срок. Отказ от лазера в такой ситуации не экономия и не отговорка, а тактика.

Маршрут по этому направлению у всех начинается одинаково — с обследования. Различается то, что следует за ним.

1. Запись

Оставьте заявку на сайте или позвоните. Перезвоним в рабочее время и запишем на приём.

2. Диагностика

Приём и все исследования по сетчатке проходят на Космонавта Леонова, 25Б. Медсестра проверяет остроту зрения и измеряет внутриглазное давление, врач осматривает передний отрезок глаза, а затем закапывает капли, расширяющие зрачок, — без этого край сетчатки не увидеть. Через 20–30 минут проводится осмотр глазного дна с линзой.

Дальше подключаются приборы — набор зависит от того, что врач увидел:

• Оптическая когерентная томография. По сути срез сетчатки, полученный без всякого вмешательства: вы сидите перед прибором и смотрите на метку, а сканирующий луч показывает ткань послойно, с точностью до микронов. Видно отёк, утолщение, расслоение, состояние зрительного нерва. Исследование выполняется на томографе CIRRUS HD-OCT 5000 (Carl Zeiss) и обычно проходит в день обращения.
• ОКТ-ангиография. Модуль AngioPlex на томографе CIRRUS строит карту сосудов сетчатки ещё одним сканированием — без укола и без введения красителя в вену. Это то исследование, которым оценивают сосудистые изменения при диабете и при возрастной макулярной дегенерации.
• Снимок глазного дна. Ретинальная камера TRC-NW8F (Topcon) фотографирует сетчатку, в том числе в специальных режимах, где отчётливее видны сосуды и нервные волокна. Кадр остаётся в вашей карте: при следующем визите врач сравнивает два снимка. Врач может рекомендовать делать это исследование в динамике.
• Ультразвук. Compact Touch (Quantel Medical) применяют, когда заглянуть внутрь глаза оптикой невозможно — при плотной катаракте, помутнении роговицы, кровоизлиянии. Ультразвук проходит там, где свет не проходит, и показывает состояние сетчатки и стекловидного тела.
• Электрофизиологическое исследование. Комплекс NOVA ARGOS (Diopsys) проверяет не строение, а работу глаза: вы смотрите на вспышки или мелькающий узор, а прибор регистрирует ответ сетчатки и зрительного нерва. Метод объективный — отвечать вслух и нажимать кнопки не нужно. Его назначают, когда зрение снижено, а снимки и томограмма выглядят нормально.

3. Решение

Врач показывает снимки, объясняет, что на них видно, и предлагает тактику: наблюдение с повторным осмотром, лазерная процедура, инъекция или операция. Заболеваниями сетчатки в клинике занимается Татьяна Сергеевна Мыскова — возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия, периферические дистрофии, окклюзии вен сетчатки, центральная серозная хориоретинопатия. Лазерную коагуляцию сетчатки выполняют также Евгения Михайловна Ревняга и Яна Сергеевна Верхулецкая, хирургическое лечение отслойки и макулярного разрыва — Олег Павлович Днестрянский.

4. Вмешательство

Лазерная коагуляция. Проводится на диодном фотокоагуляторе OcuLight GLx (Iridex) амбулаторно. В глаз закапывают обезболивающие капли, вы садитесь за щелевую лампу, врач ставит на глаз контактную линзу и наносит лазерные аппликации по краю разрыва или истончённого участка. Зелёный луч поглощается тканями глазного дна и точечно скрепляет сетчатку: вокруг проблемной зоны образуется барьер из микроскопических рубцов. Вы видите короткие яркие вспышки; ощущения обсудите с врачом заранее — они у всех разные. Тот же аппарат подключается к налобному офтальмоскопу, что позволяет обработать самый край сетчатки, недоступный через лампу. Панретинальная коагуляция при диабетической ретинопатии обычно делится на несколько сеансов.

Интравитреальная инъекция. Введение препарата непосредственно внутрь глаза при отёке центральной зоны и росте новых сосудов. В клинике применяются Эйлеа, Визкью, Вабисмо. Процедура выполняется под обезболивающими каплями в стерильных условиях и занимает считанные минуты; лечение идёт курсом, а интервалы между введениями определяются по контрольной томографии.

Хирургия. При отслойке сетчатки и макулярном разрыве выполняется витрэктомия — операция, при которой через микропроколы удаляют стекловидное тело и расправляют сетчатку.

5. Наблюдение

После лазерной коагуляции назначаются капли и послеоперационный осмотр, на котором врач оценивает, сформировался ли барьер. При лечении отёка макулы контроль строится вокруг повторной томографии: сравнивают срез с предыдущим и решают, нужно ли следующее введение. При диабете и глаукоме наблюдение продолжается постоянно — снимки и томограммы накапливаются в карте, и врач видит динамику, а не отдельную точку.

На руки выдаётся памятка: для лазерной коагуляции сетчатки — с режимом и ограничениями на ближайшие дни, а также схема закапывания капель, чтобы не путать препараты и интервалы.